Вирусная инфекция человека

СПИД (AIDS= acquired immune deficiency syndrome) — синдром приобретенного иммунодефицита, вирусная инфекция с поражением иммунитета.

Этиология

Причина СПИДа — HIV (human immunodeficiency virus) тип 1,2; старое название HTLV III — РНК содержащий вирус (содер­жит реверсную транскриптазу), который имеет прямое лимфотропное и нейротропное действие.

Патогенез

HIV поражает Т4-лимфоциты (помощники), макрофаги и клетки Лангенгарса кожи (входными воротами служат СС4-рецепторы). Снижается показатель соотношения Т помощников к Т супрессорам (норма=2) вследствие снижения абсолютного (норма: > 400 клеток) и относительного числа Т-помощников и повышения Т-супрессоров (до Т4/Т8< 1,2), в результате чего возникает иммунная слабость и СПИД.

Эпидемиология

СПИД впервые описан в 1976 году в Заире, в 1982 году в Германии.

Способы передачи СПИДа. незащищенные сексуальные контакты, в/в наркотики, переливание крови и продуктов крови, трансплантации органов, новорожденные от инфицированных матерей (в 25-40% внутриматочное инфицирование и инфицирование во время родов) или при кормлении (больше 5 месяцев, раннее прекращение кормления снижает инфицирование) — вертикальная инфекция, может быть снижена за счет лечения матери во время беременности с помощью Zidovudin (Retrovir ) на 8%. В 3-ем мире обрезание жен­щин, ритуальные татуировки. Медицинский персонал: повреждение иглами, контакт с кровью.

Группы риска СПИДа. частая смена партнера, бисексуальные, гомосексуальные отношения (чаще мужчины, 50%), в/в употребление наркоти­ков (15%), пациенты с гемофилией, больничный персонал при контакте с жидкостями, выделяемыми инфицированными больными (риск незначителен, при колотых ранениях иглами 0,3-5%, при контакте со слизистой 0,1%, во всем мире около 150 случаев). Гетеросексуальная группа риска в последние 3 года возрастает и составляет в настоящее время 17% от всех инфицированных. Эта группа риска является во всем мире наиболее частым источником заражения (риск передачи при HIV-положительном сексуальном партнере около 1%).

Частота заболеваемости. несколько лет назад прогнозированный стремительный рост зараженных СПИДом значительно замедлился (успех разъяснительной работы). Во всем мире рост заболеваемости составляет около 20% в год. Во всем мире рождается около 590000 HIV-инфицированных детей в год.

Распространенность заболеваемости СПИДом: общее число зафиксированных HIV-инфицированных в Европе около 510000. ООН и ВОЗ насчитывают около 33,4 миллиона инфицированных на земле, 95% HIV-инфицированных проживают в развивающихся странах.

В Европе зарегистрировано 200531 случаев заболевания СПИДом (лидером является Испания с экстремально большим количеством наркоманов, затем следует Франция, Италия, Германия и Англия), во всем мире зарегистрировано 1987217 случаев заболевания (приблизительная оценка 2,5 миллиона).

Смертность: до 1/1999 во всем мире 13,9 миллиона людей умерло от СПИДа.

Классификация

Классификация по Centers for Disease Control, Atlanta 1-4: с позитивной серологией или зарегистрированной сероконверсией. Обратное понижение в этой классификации невозможно.

1: острая HIV-инфекция, мононуклеозу подобная клиника

2: А) латентная стадия, асимптоматическая HIV-инфекция возможна на протяжении многих лет В) латентная стадия, асимптоматическая HIV-инфекция с патологическими лабораторными показателями (симптоматические вирусоносители заразны)

3: LAS = лимфоаденопатический синдром без общей симптоматики

А) минимум 2 экстраингвинальные области лимфоузлов увеличены

В) как при А + патологические лабораторные данные (лимфопения, Т4/Т8-снижение)

4: манифестный синдром иммунной недостаточности, ARC (AIDS related complex подгруппа A)

СПИД (подгруппы B-E).

А) общие симптомы: температура, ночной пот, потеря веса, персистирующая диарея.

В) неврологическая симптоматика различных неврологических систем, AIDS-dementia complex

С) стадия оппортунистической инфекции: вирусы, бактерии, грибы, протозоиды, генерализованный Herpes zoster, оральная leukoplakia

D) СПИД-дефинированные малигномы: саркома Капоши, первичные опухоли мозга, неходжкинская лимфома

Е) другие: интерстициальные пневмонии, тромбоцитопении и другие HIV ассоциированные опухоли.

Стадии СПИДа

1 = Т4-помощники> 500/ml

2 = Т4 помощники 200-499/ml

3 = Т4-помощники< 200/ml

Симптомы СПИДа

Общие симптомы: температуры, потливость по ночам, потеря веса (HIV кахексия, Wasting Synd­rom), диарея, увеличение лимфатических узлов, нарушения свертывания крови кровоизлияние в мозг, инфаркт головного мозга, возможен гипофизарный инфаркт.

Оппортунистические инфекции :

• бактериальные: атипичные микобактериозы (например, В. avium), туберкулез, агрессивный сифилис нервной системы, нокардиоз, сальмонеллезный сепсис, пневмония, вызванная легионеллами, бацилярный ангиоматоз.
• виральные: цитомегалия (обращать внимание на нарушение зрения), Herpes simplex в ульцурирующей форме, Herpes Zoster, гепатит С (особенно, в каче­стве второй инфекции у наркоманов с быстрым развитием цирроза печени), Papova-Virus.
• простейшие: Pneumocystis carini пневмонии — наиболее частая инфекция (около 60-80% всех боль­ных СПИДом переносят эту инфекцию), токсоплазмоз, изосприаз (кокцидоз), криптоспоридиоз, лямблиозная дизентерия, амебиаз.
• гельминты: Strongyloidiasis.
• грибковые: кандидоз (особенно, желудочно-кишечного тракта, а также абсцессы головного мозга), криптококкоз, аспергилез, гистоплазмоз.

Неврологические симптомы СПИДа (в 30-40% случаев): изменения личности (HIV-энцефалолатия) в плоть до деменции (AIDS-dementia complex), менинго-энцефалит (церебральный токсоплазмоз, криптококко­вый менингит), миелопатия (пирамидные пути, задний канатик спинного мозга), периферическая по­линевропатия чувствительными (парестезии), вегетативными (инконтиненция) и двигательными (парезы) нарушениями вплоть до синдрома Guillain-Barre, парез N. oculomotorius, полимиозит, диффузная атаксия, инфекционная прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (инфицирование Раpova-вирусом), центральный миелинолиз варолиевого моста.

Дерматологические симптомы СПИДа: макулопапулезной краснухе подобная экзантема, себорейный дер­матит + вульгарный псориаз = «себориаз», оральная волосяная лейкоплакия (вирус Эпштейна-Бара), ульцурирующий Herpes zoster, Molluscum contagiosum (группа вируса оспы), Condyloma acuminata (вирус папилломы), ульцерирующие кандидиаз и молочница, стоматит, пиодермии.

Злокачественные опухоли. генерализированная (кожная, висцеральная и в ЦНС) саркома Калоши (человеческий вирус герпеса 8 в качестве кофактора), лимфома неходжскинская, первичная лимфома ЦНС или интрацеребральные метастазы системных лимфом, Mycosis fungoides.

Симптомы СПИДа у новорожденных. дистрофия, преждевременные роды, кортикальная атрофия и каль­цификация, опортунистические инфекции, гепатоспленомегалия, генерализированная лимфоаденопатия.

Диагностика СПИДа

Анамнез (инфекция, как правило, давно известна или относится к группе риска) или определение HIV-антител в качестве скрининга (ELISA) при положительном результате Immunoblot для подтвержде­ния, так как скрининг-тест мало специфичен + подтверждение со второй пробой крови, для того, чтобы избежать ошибки. Новый метод: PCR (polymerasecain-reaction — амплификация [увеличение числа] ген­ных фрагментов для возможности их последующего определения) — возможно нахождение HIV-гена (возможны также фальшиво позитивные результаты).

Лабораторное обследование при СПИДе: снижение Т4-лимфоцитов (< 500/мл), соотношение Т4/Т8 снижено (< 1,2), повышение количества активных Т8-лимфоцитов, увеличение иммуноглобулина — «nonsense» глобулины, тромбоцитопения, анемия.

Определение Virusload (HIV RNA) = вирусный эквивалент/мл в плазме, действительное количество вирусов в плазме, а таким образом активность инфекции и контроль успешности терапии (< 1000 копий/мл). Контроль за течением: > 50000 копий/мл это показание к терапии, состоящей из комбинации трех препаратов.

Дифдиагностика СПИДа: идиопатический лимфоцитопенический синдром.

Лечение СПИДа

Общее: здоровый образ жизни, психосоциальная помощь, психотерапия, медикаментозное лечение при снижении числа лимфоцитов (< 500/мл) и повышенном Virusload (> 50000 копий/мл плазмы).

Медикаментозное лечение СПИДа: в настоящее время имеется три группы препаратов: аналоги нуклеозидов, ингибито­ры протеаз и ингибиторы ненуклеозидальной обратной транскриптазы (NNRTI).

Аналоги нуклеозидов (механизм действия: встроение фальшивых ДНК-основных строительных це­почек): AZT (Zidovudin, Retrovir), начиная со стадии 2, при Т4-лимфоцитах < 500/мл или быстром падении Т4-количества лимфоцитов для замедления начала заболевания. Доза: 1200 мг/день (дача в 4-6 отдельных доз). Побочные действия: миелотоксичность, токсическая миопатия.

Dideoxyinosin (Didanosin, Videx), доза: 8мг/кг веса/день (дача в 2-ух отдельных дозах), действует как AZT в качестве фальшивого строительного материала для ДНК; побочные действия выражены меньше, чем у AZT, но часто панкреатит.

Dideoxycytidin (Zalcitabin, HIVIDa, доза: 2,25 мг/день)

Новые: Lamivudin, Epivur 2 х 150 mg/день, лучше проникает в ликвор, Stavudin, Zerit аналог гуанозина (Aba-cavir).

Ингибиторы протеаз: Indinavir (Crixivan 3 х 800 mg/день), Ritonavir (Norvir), Saquinavir (Invirase или Fortovase), Nelfinavir (Viracept) ведут, вследствие снижения расщепления полипротеиназ, к построе­нию неинфекциозноспособного вириона.

Suramin, HPA 23 блокируют обратную транскриптазу (только временное и неполное действие), новые препараты этой группы (NNRTI): Delavidrin (Rescriptor), Nevirapin (Viramune) или Efavirenz (Sustiva).

Актуальные терапевтические концепции при СПИДе предпочитают тройную комбинацию из выше названных пре­паратов (2 аналога нуклеозидов + 1 ингибитор протеазы).

Оппортунистические инфекции: специфическая терапия в зависимости от возбудителя. Профилактика пневмонии, вызванной Pneumocystis Carini — ингаляции пентамидина (Pentacarinat, раз в неделю) или Cotrimoxazol (Bactrim 3 х раза в неделю). Профилактика или терапия цитомегалической инфекции: Ganciclovir, Cymeven (польза от профилак­тики спорна).

Интерферон при саркоме Калоши для стимуляции иммунной системы, апробируется также Fos carnet (Foscavir) против вируса герпеса.

От стадии 2 (инфекция известна) — контрольные обследования раз в полгода (клиническое обследование, лабораторный контроль: Т4/Т8 и Virusload).

50-70% HIV-позитивных достигают в течение 10 лет стадии 4 по CDC классификации (лица старше 40 лет име­ют в 4-8 раз большую вероятность, чем те, кто моложе 20 лет). В стадии СПИДа плохой прогноз 5-летней выживаемости (средняя выживаемость 2 года: терапия с AZT замедляет течение СПИДа на 1,5 года). Новая тройная комбинация снижает смертность при СПИДе на 75%. Давно известны LTNP (long term non progression) инфицированные в течение 20 лет, но не имеющие клиники (причина неизвестна). Инфицированные новорожденные имеют плохой прогноз (летальность около 80%, особенно большая проблема в странах 3-го мира).

Профилактика СПИДа

Разъяснительная работа среди населения, кондомы, избежание частой смены партнера, Sa­ler Sex для гетеро и особенно гомосексуальных.

Наркоманы: одноразовые шприцы и иглы, развитие консультативных пунктов.

Банк крови: скрининг на продуктов крови обязателен. Несмотря на это, имеется риск инфицирования (1:493000), перед дачей крови больному должна быть объяснена такая возможность. Намного выше вероятность инфицирования гепатитом (1:34000).

В клинике: осторожное обращение с кровью, меры предосторожности такие же как при обращение с секретами человеческого тела при гепатите В (но перчатки из винила недостаточны, необходимо пользоваться перчатками из латекса). Инфицирование во время работы относится к производственному заболеванию (поэтому при подозрении на инфицирование медперсонала всегда контроль и докумен­тация).

Хирургия: перед каждым операционным вмешательством обязательное обследование на HIV, при неотложных операциях о обследование после оперативного вмешательства. Важно: больной должен быть согласен на проведение теста. При оперативном лечении инфицированных пациентов необходимо одевать вторые перчатки.

Пациенты: должны в любом случаев своего лечащего врача информировать о наличии СПИДа.

При подозрении на контаминацию — ранения с высоким риском (например, ранение канюлями, или колотые/резаные ранения во время операции): медикаментозная постэкспозиционная профилакти­ка соответственно рекомендациям института Роберта Коха и консенсусной конференции.

Рана интенсивно промывается (попытаться вызвать кровотечение), хорошая дезинфекция (препарата­ми алкоголя 2-4 минуты — должны вызвать боль, например, с помощью расширения раневого канала, только в этом случае эффективна), по возможности непосредственно в первые 15-30 минут 500 мг Zidovudin (Retrovir) +150 мг Limivudin (Epivir) + 3 х 800 мг Indinavir (Crixivan, не у беременных!) при­нимать в течение 2, лучше 4 недель. Для документации проводится HIV тест в 1-ый день, на 6 неделе, 3 и 6 месяцах.